La compréhension des Troubles du Comportement Alimentaire dans le cadre de la Psychothérapie Interpersonnelle

La psychothérapie interpersonnelle (TIP) offre une compréhension des Troubles du Comportement Alimentaire (TCA) précieuse et intéressante du point thérapeutique. Elle prend appui sur trois bases essentielles, la symptomatologie dépressive, le fonctionnement interpersonnel des patients souffrant de TCA, leurs styles d’attachement et la manière dont ces derniers impactent la régulation émotionnelle.

Plusieurs questions se posent :

• Quels sont les liens entre la symptomatologie dépressive et les TCA ?
• Quelles sont les caractéristiques du fonctionnement social et interpersonnel des personnes souffrant de TCA ?
• Comment celui-ci peut-il maintenir les difficultés alimentaires des patients souffrant de TCA ?
• Des styles d’attachement dépendent le fonctionnement interpersonnel : comment ceux-ci peuvent-ils impacter la gestion des ressources interpersonnelles et amener certaines personnes à préférer le TCA comme mode alternatif de gestion des émotions ?

Quels sont les liens entre TCA et EDC ?

La littérature scientifique, comme l’expérience clinique, semble mettre en évidence une co-occurrence entre la symptomatologie dépressive et le TCA.

Tout d’abord, l’étude de Spoor et al. (2006) suggère que, contrairement aux restrictions alimentaires, les symptômes dépressifs augmentent le risque de boulimie adolescente tardive.

Une revue de la littérature plus exhaustive semble indiquer que l’EDC serait le trouble de l’humeur le plus souvent retrouvé dans les TCA (Thiebaut & Guillaume, 2018). Le TCA cumulé à l’EDC serait un facteur péjoratif pour l’évolution du patient et il imposerait une surveillance plus fine du patient notamment au regard du risque suicidaire.

De plus, la méta-analyse de Cortès-Garcia, Takkouche, Seoane et Senra (2019) s’intéresse aux médiateurs connectant l’insécurité de l’attachement et les TCA. Ces auteurs soulignent le rôle de la régulation émotionnelle inadéquate et des symptômes dépressifs et ils seraient les principaux médiateurs de cette relation. Ils pointent aussi les effets bas à modérés de l’insatisfaction corporelle, du perfectionnisme inadapté et de la comparaison sociale.

Une étude plus récente montre qu’une plus grande symptomatologie anxieuse et dépressive est associée à une symptomatologie plus grave des troubles de l’alimentation (Sander, Moessner & Bauer, 2021). Les résultats de cette étude semblent appuyer l’effet nuisible cumulatif des symptômes concomitants d’anxiété, de dépression et des troubles de l’alimentation.

En présence d’un TCA, il est donc important de se pencher sérieusement sur la symptomatologie dépressive afin d’en mesurer l’impact sur le sujet souffrant de TCA. Pour les psychothérapeutes interpersonnels, l’épisode dépressif caractérisé (EDC) est une cible historique. L’idée fondatrice est que la souffrance de l’EDC peut être corrélée à des dysfonctionnements interpersonnels (IP). Cette psychothérapie se focalise sur les dysfonctionnements interpersonnels entraînent une insécurisation de l’univers IP du patient. En sécurisant les liens interpersonnels, c’est-à-dire en satisfaisant les besoins intrinsèques et de soutien interpersonnel à travers les ressources interpersonnelles, on obtient une baisse d’intensité de l’EDC voire sa disparition.

TCA & Insécurité de l’attachement – perspective développementale

Les TCA ont une origine multifactorielle reposant à la fois sur :

• Des facteurs de risques environnementaux (socioculturels, les caractéristiques des relations familiales, les métiers à risque),
• Des facteurs de risques individuels (déterminants biologiques et neurologiques, des facteurs développementaux),
• Des traits de personnalité, des facteurs précipitants et des facteurs émotionnels (Shankland, 2020).

Parmi ces facteurs, nous nous intéresserons davantage aux facteurs développementaux dans une perspective attachementiste (Shankland, 2020).

Une étude montre que les adolescentes qui ont des préoccupations alimentaires et corporelles, en particulier celles qui souffrent de TCA, ont fait état d’un style d’attachement insécure, d’une faible satisfaction dans les relations intimes, d’une croyance selon laquelle les relations sexuelles représentent une forme d’exploitation et de descriptions moins positives de la mère (Evans & Wertheim, 1998).

L’étude de Tasca et al. (2006) souligne le lien entre l’insécurité de l’attachement l’insatisfaction corporelle et les affects négatifs chez les femmes présentant un TCA. L’attachement insécure serait donc un facteur de vulnérabilité pour le développement d’un TCA et il mènerait aux symptômes du TCA à travers ses relations avec l’insatisfaction corporelle et les affects négatifs. En somme, l’insatisfaction corporelle susciterait des affects négatifs et donc propulserait le patient vers des conduites de restriction alimentaire.

Sur le plan thérapeutique, les auteurs proposent de se décentrer de l’insatisfaction corporelle afin de cibler l’attachement insécure et les problèmes dans les relations interpersonnelles. Prolongeant les résultats de l’étude précédente, Tasca et Balfour (2014) indiquent que les patients souffrant de TCA, comparés au groupe contrôle, ont des niveaux plus élevés d’insécurité de l’attachement et des états mentaux plus désorganisés. Ces auteurs mettent en évidence un plus bas niveau de fonctionnement réflexif chez les anorexiques, tandis que l’attachement préoccupé est associé à la sévérité des TCA. Cette relation peut être médiatisée par le perfectionnisme et les stratégies de régulation de l’émotion.

En population générale, la méta-analyse de Faber, Dubé et Knäuper (2017) montre que l’insécurité de l’attachement (anxieux, évitant et craintif) est significativement corrélée à des comportements alimentaires plus malsains tandis que la sécurité de l’attachement est associée avec moins de comportements alimentaires malsains. Selon ces auteurs, cette relation ne varie pas en fonction du type de comportement alimentaire (binge eating, symptômes boulimiques, diète et des pratiques de consommations alimentaires malsains). De plus, en population clinique, de nombreuses études montrent que l’insécurité de l’attachement, entendue comme une difficulté à former des relations fiables et de confiance avec les autres, caractérise systématiquement les individus présentant des TCA (Faber, Dubé & Knäuper, 2017).

Stratégies de régulation des émotions et attachement dans le cadre des TCA

L’attachement, envisagé dans une perspective dimensionnelle (anxiété et évitement), a un impact sur les stratégies de régulation de l’émotion chez des étudiants et étudiantes (Han & Kahn, 2017).La dimension anxiété semble être reliée au binge-eating tandis que l’évitement est relié à un « coupure » de l’émotion chez des étudiantes et des étudiants participants à l’étude. Les sujets anxieux du point de vue de l’attachement intensifient la réaction émotionnelle et cela peut exiger des actions immédiates afin de l’apaiser, comme la frénésie alimentaire. D’un autre côté, la stratégie d’évitement de l’attachement qui consiste à supprimer les réactions émotionnelles pourrait contribuer à restreindre les motivations et les comportements alimentaires. Par ailleurs, l’étude montre que la coupure émotionnelle est associée au binge-eating seulement chez les femmes tandis que la réactivité émotionnelle est associée au binge-eating seulement chez les hommes (Han & Kahn, 2017).

Cette différence liée au genre semble indiquer que l’hypothèse selon laquelle le binge-eating représente un effort pour fuir ou éviter d’être confronté aux émotions négatives, n’est exacte que pour les étudiantes. Des facteurs culturels liés au genre et donc à ce qui est socialement acceptable doivent être pris en compte : compter sur le binge-eating pour éviter certaines émotions serait plus acceptable pour les femmes plutôt que pour les hommes.

Sur le plan thérapeutique, cette étude apporte des pistes intéressantes. En effet, pour les personnes qui s’engagent dans une frénésie alimentaire, il peut être utile d’explorer leur anxiété du point de vue de l’attachement comme par exemple la crainte du rejet, générant des émotions négatives et un besoin urgent de manger pour les soulager. Concernant les personnes qui se limitent sur le plan alimentaire, il serait utile d’explorer les problèmes liés à l’évitement comme le fait d’anticiper le rejet et de craindre l’intimité, ce qui entraîne une suppression émotionnelle et interpersonnelle et la généralisation de ces tendances suppressives sous forme de restrictions alimentaires.

Pour ces patients, plusieurs objectifs guideraient l’accompagnement (Han & Kahn, 2017) :

• Mieux comprendre le sens potentiel de la nourriture et des problèmes alimentaires au regard de l’attachement.
• Développer un rapport plus réaliste et fonctionnel avec la nourriture ne reflétant pas leur relation d’attachement sous-jacente
• Apprendre à gérer les émotions négatives résultant de l’insécurité perçue dans les relations avec les figures d’attachement.

L’approche développementale met en évidence un lien entre l’insécurité de l’attachement et les TCA. Les styles d’attachement insécures, à travers leur lien avec le fonctionnement réflexif, pourraient entraîner des déficits dans les capacités à réguler les états internes et les relations interpersonnelles (Doba, 2015). L’insécurité éprouvée à travers les relations affectives prédisposerait les personnes insécures à rechercher un contrôle et une régulation des affects négatifs au moyen des obsessions alimentaires, des conduites de restriction et de l’hyperactivité.

L’ensemble de ces travaux insistant sur les liens entre l’insatisfaction corporelle, le fonctionnement réflexif des patients TCA, la régulation émotionnelle et le perfectionnisme soulignent l’importance des psychothérapies encourageant l’amélioration de la mentalisation des états mentaux de soi et d’autrui (Tasca, 2019).

TCA et fonctionnement interpersonnel

Les TCA se caractérisent par un fonctionnement interpersonnel dont il nous faut dessiner les contours.

Selon Wifley, Stein et Welch (2003), les patients souffrant de TCA présentent des problèmes et des déficits interpersonnels variés et importants à considérer dans toute approche thérapeutique. Ils présentent une histoire incluant des expériences sociales difficiles plus fréquentes par rapport aux personnes ne souffrant pas de TCA. Ils font face à la solitude et à un manque de support social perçu. L’ajustement au monde social est précaire et ils ont des capacités de résolution des difficultés sociales pauvres. Ces dernières les laissent sans ressources adéquates et sans compétence sociale pour faire face aux stresseurs interpersonnels. Les TCA seraient donc reliés et interconnectés aux difficultés interpersonnelles, à une faible estime de soi et aux affects négatifs. Pour Wifley, Stein et Welch (2003), ces trois facteurs créent un cercle vicieux contribuant à précipiter ou à maintenir les symptômes parmi les individus souffrant de TCA.

Afin de mieux comprendre le fonctionnement interpersonnel des patients souffrant de TCA, Rieger et al. (2010) ont développé un modèle de psychothérapie interpersonnelle spécifique aux TCA. Ce modèle suppose que les perturbations du soi déclenchant et maintenant les symptômes des TCA comme l’auto-évaluation négative (les croyances négatives au sujet de la valeur de soi) et la régulation pauvre de soi (en particulier les stratégies inefficaces pour réguler l’humeur), résultent de l’inadéquation des interactions réciproques entre l’individu et le monde social. Le dysfonctionnement interpersonnel lié aux troubles de l’alimentation se caractérise donc par une évaluation sociale négative.

De plus, ces auteurs proposent que les domaines problématiques des TIP à savoir les conflits interpersonnels, les transitions de rôles, le deuil et les déficits interpersonnels maintiennent les symptômes des TCA dans la mesure où ils entraînent un degré élevé d’évaluation sociale négative. Cette dernière est définie comme une rétroaction négative réelle ou perçue concernant la valeur d’une personne ou d’un groupe. Ce modèle permet ainsi de comprendre autrement les symptômes des TCA, c’est-à-dire comme une réponse à l’évaluation sociale négative qui est à son tour, intensifiée en raison des TCA.

Dans le contexte d’une détérioration de l’évaluation sociale, les comportements liés aux TCA peuvent être perçus par l’individu comme une source plus fiable d’estime de soi que celle fournie par les interactions sociales. S’engager dans des comportements de troubles alimentaires vient donc supplanter de plus en plus les tentatives plus constructives d’engagement dans le monde social. Ce modèle est résumé à partir d’un schéma mettant en évidence l’impact de l’ensemble de ces facteurs sur le développement et le maintien des TCA. La TIP viserait à aider le patient à développer des relations sociales plus fonctionnelles qui fourniraient ainsi une alternative viable au trouble de l’alimentation dans l’atteinte de l’estime positive et de l’affect.